Mụn trứng cá: Nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Mụn trứng cá là gì?

Mụn trứng cá (Acne vulgaris) là một tình trạng bệnh lý da liễu mãn tính liên quan đến đơn vị nang lông tuyến bã. Tình trạng này xảy ra khi các lỗ chân lông bị tắc nghẽn bởi tế bào chết, dầu nhờn (sebum) và vi khuẩn, dẫn đến các tổn thương da như mụn đầu đen, mụn đầu trắng, mụn sẩn, mụn mủ hoặc các nốt nang sâu. Mụn thường xuất hiện ở các vùng có mật độ tuyến bã nhờn cao như mặt, lưng, ngực và vai.

Theo các nghiên cứu khoa học, mụn trứng cá ảnh hưởng đến khoảng 85% thanh thiếu niên trong độ tuổi từ 12 đến 24 và có xu hướng tiếp diễn ở người trưởng thành, đặc biệt là phụ nữ. Mặc dù không đe dọa trực tiếp đến tính mạng, nhưng nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, bệnh có thể để lại những di chứng vĩnh viễn về mặt thẩm mỹ như sẹo rỗ, sẹo lõm hoặc sẹo lồi. Quan trọng hơn, tình trạng này tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm thần, gây ra mặc cảm, tự ti, lo âu và thậm chí là trầm cảm lâm sàng ở nhiều bệnh nhân.

Nguyên nhân gây ra mụn trứng cá

Nguyên nhân

Nguyên nhân trực tiếp gây ra mụn trứng cá là sự tương tác phức tạp của bốn yếu tố chính diễn ra tại nang lông: sự tăng tiết bã nhờn, quá trình sừng hóa bất thường của cổ nang lông, sự khu trú của vi khuẩn và phản ứng viêm.

• Sự gia tăng sản xuất bã nhờn là yếu tố nền tảng, thường chịu sự kích thích của hormone androgen, khiến dầu thừa tích tụ quá mức trong nang lông.
• Rối loạn sừng hóa cổ nang lông làm các tế bào chết không được đào thải mà kết dính lại, tạo ra nút chặn (comedone) gây bít tắc hoàn toàn lối thoát của dầu nhờn.
• Hoạt động của vi khuẩn Cutibacterium acnes (trước đây là Propionibacterium acnes) tăng mạnh trong môi trường yếm khí và giàu lipid của nang lông bị tắc, giải phóng các enzyme gây viêm.
• Sự thay đổi nồng độ hormone đặc biệt là trong giai đoạn dậy thì, chu kỳ kinh nguyệt hoặc thai kỳ, làm kích thích tuyến bã nhờn hoạt động mạnh mẽ hơn bình thường.
• Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng; các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu cả bố và mẹ đều từng bị mụn nặng, con cái có nguy cơ cao gặp tình trạng tương tự do cấu trúc tuyến bã và phản ứng viêm di truyền.
• Chế độ ăn uống có chỉ số đường huyết cao (High Glycemic Load) có thể làm tăng nồng độ insulin và IGF-1, từ đó thúc đẩy sản sinh androgen và bã nhờn, làm trầm trọng thêm tình trạng mụn.
• Căng thẳng tâm lý (Stress) không trực tiếp gây mụn nhưng kích thích giải phóng các neuropeptide và hormone như cortisol, có thể làm trầm trọng thêm phản ứng viêm hiện có trên da.
• Sử dụng mỹ phẩm không phù hợp chứa các thành phần gây bí da (comedogenic) hoặc các loại thuốc chứa corticoid, lithium có thể gây ra các đợt bùng phát mụn cấp tính.

Cơ chế

Cơ chế hình thành mụn trứng cá diễn ra theo một chuỗi các quá trình sinh học liên hoàn từ mức độ vi mô đến các tổn thương có thể quan sát được trên bề mặt da.

• Sự hình thành vi nhân mụn (Microcomedone) là bước đầu tiên, khi các tế bào sừng dính lại với nhau thay vì bong ra, kết hợp với bã nhờn tạo thành một nút thắt nhỏ trong lòng nang lông.
• Quá trình oxy hóa lipid xảy ra khi bã nhờn tiếp xúc với không khí (trong mụn đầu đen) hoặc bị bao bọc kín (trong mụn đầu trắng), tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
• Phản ứng miễn dịch tại chỗ được kích hoạt khi nang lông bị vỡ, đẩy các chất bã, tế bào chết và vi khuẩn vào lớp hạ bì, dẫn đến sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và hình thành mụn mủ, mụn sẩn.
• Phản ứng viêm lan tỏa là cơ chế cuối cùng khi các cytokine gây viêm được giải phóng hàng loạt, phá hủy cấu trúc mô xung quanh và dẫn đến hình thành các nang hoặc cục sâu dưới da.

Triệu chứng của mụn trứng cá

Triệu chứng phổ biến

Mụn trứng cá biểu hiện qua nhiều dạng tổn thương khác nhau tùy thuộc vào mức độ viêm và vị trí của nút thắt trong nang lông.

• Mụn đầu trắng (Closed comedones) là những nốt nhỏ, màu trắng hoặc trùng màu da, nằm ẩn dưới bề mặt da do lỗ chân lông bị bít kín hoàn toàn.
• Mụn đầu đen (Open comedones) xuất hiện khi lỗ chân lông bị tắc nhưng phần đầu mở ra ngoài, khiến chất bã bị oxy hóa và chuyển sang màu tối.
• Mụn sẩn (Papules) là những nốt đỏ, nhỏ, hơi gồ lên bề mặt da, thường gây cảm giác đau nhẹ và là dấu hiệu của phản ứng viêm bắt đầu.
• Mụn mủ (Pustules) tương tự như mụn sẩn nhưng có chứa dịch mủ màu trắng hoặc vàng ở đỉnh, cho thấy sự hiện diện của tế bào bạch cầu chống lại vi khuẩn.
• Mụn bọc và mụn dạng nang (Nodules and Cysts) là những tổn thương lớn, đau đớn, nằm sâu dưới da và có nguy cơ cao để lại sẹo vĩnh viễn sau khi lành.

Triệu chứng theo mức độ

Việc phân loại mức độ giúp xác định phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân dựa trên số lượng và loại tổn thương.

Trường hợp đặc biệt

Một số biến thể của mụn trứng cá có diễn biến phức tạp và cần can thiệp y tế khẩn cấp do tính chất nghiêm trọng của chúng.

• Mụn trứng cá tối cấp (Acne fulminans) là một tình trạng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, xuất hiện đột ngột với các nốt mụn viêm loét kèm theo sốt và đau khớp.
• Mụn trứng cá cụm (Acne conglobata) đặc trưng bởi sự kết nối của nhiều nang mụn tạo thành các đường hầm dưới da, gây phá hủy cấu trúc da nghiêm trọng trên diện rộng.
• Mụn trứng cá do thuốc thường xuất hiện đột ngột sau khi sử dụng một số loại thuốc nhất định, các nốt mụn thường có hình thái đồng đều nhau (mụn sẩn đồng dạng).

Các biến chứng của mụn trứng cá

Mụn trứng cá không chỉ là vấn đề tạm thời trên bề mặt da mà có thể gây ra những hậu quả kéo dài về cả thực thể lẫn tâm lý cho người bệnh.

Sẹo vĩnh viễn

Đây là biến chứng phổ biến nhất sau khi các tổn thương viêm nặng lành đi. Sự phá hủy collagen trong quá trình viêm dẫn đến sẹo lõm (sẹo rỗ) hoặc trong một số trường hợp, sự tăng sinh quá mức của mô liên kết tạo thành sẹo lồi. Các vết sẹo này thường không thể tự hết theo thời gian và đòi hỏi các biện pháp can thiệp thẩm mỹ phức tạp như laser hay lăn kim.

Thay đổi sắc tố da

Sau khi mụn lành, vùng da đó thường để lại các vết thâm đỏ hoặc thâm nâu, gọi là tăng sắc tố sau viêm (PIH). Mặc dù các vết này có thể mờ dần theo tháng năm, nhưng ở những người có tông da tối màu, tình trạng này có thể tồn tại rất lâu, gây mất thẩm mỹ và khiến bệnh nhân lo lắng không kém gì lúc đang bị mụn.

Tác động tâm lý và xã hội

Nghiên cứu cho thấy người bị mụn trứng cá nặng có tỷ lệ gặp phải các vấn đề sức khỏe tâm thần cao hơn rõ rệt. Bệnh nhân thường cảm thấy tự ti, tránh né các hoạt động xã hội, giảm hiệu suất làm việc và học tập. Trong những trường hợp nghiêm trọng, mụn trứng cá kéo dài là tác nhân dẫn đến rối loạn lo âu xã hội và trầm cảm.

Đối tượng nguy cơ mắc mụn trứng cá

Nhóm tuổi, giới tính dễ mắc bệnh (phổ biến)

Bất kỳ ai cũng có thể bị mụn, tuy nhiên các số liệu nghiên cứu cho thấy sự tập trung rõ rệt vào một số nhóm đối tượng cụ thể do sự biến động sinh học trong cơ thể.

• Thanh thiếu niên trong độ tuổi dậy thì là nhóm đối tượng phổ biến nhất do sự gia tăng đột ngột của hormone androgen kích thích tuyến bã nhờn.
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản thường gặp các đợt mụn bùng phát liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) hoặc trong giai đoạn mang thai và mãn kinh.
• Nam giới trẻ tuổi thường có xu hướng bị mụn mức độ nặng hơn (như mụn bọc, mụn nang) do nồng độ testosterone cao hơn so với nữ giới.

Nhóm yếu tố nguy cơ khác (hiếm hoặc ít phổ biến hơn)

Ngoài yếu tố độ tuổi và giới tính, một số nhóm đối tượng khác cũng có nguy cơ cao do tác động từ môi trường và lối sống.

• Những người có tiền sử gia đình bị mụn nặng mang các gen quy định cấu trúc nang lông và phản ứng viêm nhạy cảm hơn với các tác nhân gây mụn.
• Người làm việc trong môi trường ô nhiễm hoặc dầu mỡ như đầu bếp, công nhân cơ khí thường xuyên tiếp xúc với các hạt bụi bẩn và dầu làm bít tắc lỗ chân lông.
• Người đang sử dụng các liệu pháp hormone hoặc thuốc chứa steroid để điều trị các bệnh lý khác có thể gặp tác dụng phụ là bùng phát mụn trứng cá.
• Bệnh nhân mắc các rối loạn nội tiết như bệnh Cushing hoặc các khối u tuyến thượng thận làm mất cân bằng hormone trong cơ thể.

Phòng ngừa mụn trứng cá

Việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa giúp kiểm soát lượng dầu thừa và ngăn chặn các yếu tố hình thành nhân mụn ngay từ sớm.

Vệ sinh da đúng cách

Nên rửa mặt tối đa hai lần mỗi ngày bằng các loại sữa rửa mặt dịu nhẹ, có độ pH cân bằng. Tránh việc chà xát quá mạnh vì có thể gây tổn thương hàng rào bảo vệ da, làm vi khuẩn dễ xâm nhập hơn và kích thích phản ứng viêm nặng hơn.

Lựa chọn sản phẩm chăm sóc da không gây nhân mụn

Khi sử dụng kem chống nắng, kem lót hoặc các loại mỹ phẩm khác, người dùng nên chọn những sản phẩm có nhãn non-comedogenic (không gây bít tắc lỗ chân lông) hoặc oil-free (không chứa dầu). Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ hình thành các nút thắt trong nang lông.

Thiết lập chế độ ăn uống và sinh hoạt lành mạnh

Hạn chế tiêu thụ các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao, sữa động vật và các đồ ăn nhanh chứa nhiều dầu mỡ. Thay vào đó, việc bổ sung rau xanh, trái cây và uống đủ nước giúp hỗ trợ quá trình thải độc của cơ thể. Đồng thời, ngủ đủ giấc và quản lý căng thẳng giúp duy trì mức hormone ổn định, hạn chế sự kích thích tuyến bã nhờn.

Tránh tự ý chạm tay hoặc nặn mụn

Thói quen chạm tay lên mặt hoặc tự ý nặn mụn tại nhà có thể đẩy vi khuẩn và chất bã vào sâu hơn trong lớp hạ bì, dẫn đến nhiễm trùng và hình thành sẹo vĩnh viễn. Việc nặn mụn chỉ nên được thực hiện bởi chuyên gia y tế trong điều kiện vô trùng.

Chẩn đoán mụn trứng cá

Chẩn đoán mụn trứng cá chủ yếu dựa trên khám lâm sàng, tuy nhiên trong một số trường hợp, bác sĩ có thể cần các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân gốc rễ.

Khám lâm sàng da liễu

Bác sĩ chuyên khoa da liễu sẽ quan sát trực tiếp các tổn thương trên da để xác định loại mụn (viêm hay không viêm), mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của sẹo. Việc hỏi tiền sử bệnh, thói quen chăm sóc da và các loại thuốc đang sử dụng cũng đóng vai trò then chốt trong quá trình này.

Xét nghiệm nồng độ hormone

Đối với những trường hợp mụn khởi phát muộn ở người trưởng thành hoặc phụ nữ có kèm theo các triệu chứng như rậm lông, kinh nguyệt không đều, bác sĩ có thể chỉ định xét nghiệm máu để kiểm tra nồng độ testosterone, DHEAS hoặc các hormone liên quan khác nhằm loại trừ các rối loạn nội tiết như PCOS.

Nuôi cấy vi khuẩn từ nốt mụn

Mặc dù không phổ biến, xét nghiệm này được thực hiện khi mụn không đáp ứng với các loại kháng sinh thông thường. Việc nuôi cấy giúp xác định loại vi khuẩn đang gây nhiễm trùng và kiểm tra độ nhạy của chúng với các loại thuốc kháng sinh để điều chỉnh phác đồ điều trị hiệu quả nhất.

Điều trị mụn trứng cá

Phương pháp y khoa

Việc điều trị mụn trứng cá hiện nay rất đa dạng, từ các loại thuốc bôi tại chỗ đến các liệu pháp toàn thân và công nghệ cao.

• Thuốc bôi tại chỗ (Topical treatments) bao gồm Retinoids (giúp giải quyết sừng hóa), Benzoyl Peroxide (diệt khuẩn), và Acid Salicylic (tẩy tế bào chết). Đây là lựa chọn đầu tay cho mụn mức độ nhẹ đến trung bình.
• Kháng sinh đường uống như Tetracycline hoặc Erythromycin được sử dụng ngắn hạn để giảm số lượng vi khuẩn và giảm viêm trong các trường hợp mụn viêm nặng.
• Liệu pháp hormone dành riêng cho phụ nữ, sử dụng thuốc tránh thai đường uống hoặc thuốc kháng androgen để kiểm soát hoạt động của tuyến bã nhờn.
• Isotretinoin đường uống là giải pháp mạnh mẽ nhất dành cho mụn trứng cá dạng nang nặng hoặc mụn không đáp ứng với các phương pháp khác, nhưng cần sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ do có nhiều tác dụng phụ.
• Các thủ thuật da liễu như liệu pháp ánh sáng xanh, laser, lấy nhân mụn chuẩn y khoa và peel da hóa học giúp hỗ trợ đẩy nhanh quá trình hồi phục và ngăn ngừa sẹo.

Lối sống hỗ trợ

Bên cạnh việc dùng thuốc, duy trì một lối sống tích cực giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và ngăn ngừa mụn tái phát.

• Duy trì thói quen chăm sóc da tối giản giúp tránh làm da bị quá tải hoặc kích ứng bởi quá nhiều loại hóa chất cùng lúc.
• Bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời là rất quan trọng vì nhiều loại thuốc trị mụn làm da trở nên nhạy cảm hơn với tia UV, dễ gây thâm nám.
• Vệ sinh vật dụng cá nhân thường xuyên như vỏ gối, khăn mặt và điện thoại di động giúp giảm thiểu lượng vi khuẩn tiếp xúc với da mặt.

Lưu ý khi điều trị

Điều trị mụn là một quá trình lâu dài đòi hỏi sự kiên nhẫn và tuân thủ nghiêm ngặt chỉ dẫn của chuyên gia.

• Tính kiên trì trong điều trị là yếu tố quyết định, vì hầu hết các phác đồ trị mụn cần ít nhất 6 đến 12 tuần để thấy được sự cải thiện rõ rệt.
• Tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc khi thấy mụn vừa thuyên giảm, vì điều này có thể dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh hoặc mụn bùng phát trở lại mạnh hơn.
• Cẩn thận với các sản phẩm trôi nổi hoặc “kem trộn” chứa corticoid nồng độ cao vì chúng có thể gây teo da, giãn mạch và khiến tình trạng mụn trở nên tồi tệ không thể cứu vãn.

So sánh với bệnh lý tương tự

Bệnh lý tương tự

Có một số tình trạng da liễu có biểu hiện bên ngoài khá giống với mụn trứng cá, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị.

• Bệnh Rosacea (Chứng đỏ mặt) thường xuất hiện ở người trưởng thành với tình trạng đỏ da kéo dài, các mạch máu nổi rõ và có thể có mụn mủ tương tự mụn trứng cá.
• Viêm nang lông (Folliculitis) là tình trạng nhiễm trùng ở chân lông, tạo ra các nốt mụn nhỏ có mủ, thường liên quan đến vi khuẩn hoặc nấm và hay xuất hiện sau khi cạo râu hoặc vận động nhiều.
• Viêm da quanh miệng (Perioral dermatitis) đặc trưng bởi các nốt sẩn đỏ nhỏ quanh vùng miệng và mũi, thường liên quan đến việc sử dụng kem bôi corticoid hoặc mỹ phẩm gây kích ứng.

Phân biệt giữa các bệnh lý

Mọi người cũng hỏi

Chế độ ăn uống ảnh hưởng thế nào đến mụn trứng cá?

Mặc dù quan điểm cũ cho rằng chế độ ăn không liên quan đến mụn, các nghiên cứu y khoa hiện đại đã chứng minh điều ngược lại. Thực phẩm có chỉ số đường huyết (GI) cao như bánh mì trắng, đồ ngọt và nước có gas làm tăng nồng độ insulin trong máu một cách đột biến. Insulin tăng cao kích thích cơ thể sản sinh nhiều hormone androgen và yếu tố tăng trưởng giống insulin-1 (IGF-1), cả hai đều là những tác nhân mạnh mẽ thúc đẩy tuyến bã nhờn hoạt động quá mức và làm trầm trọng thêm quá trình viêm nang lông. Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tiêu thụ quá nhiều sữa động vật và các sản phẩm từ sữa có thể góp phần gây mụn do chứa các tiền chất hormone. Tuy nhiên, tác động này thường mang tính cá nhân, vì vậy người bệnh nên theo dõi phản ứng của da với từng loại thực phẩm cụ thể để điều chỉnh chế độ ăn phù hợp cho bản thân.

Tại sao stress lại làm tình trạng mụn trở nên nặng hơn?

Stress không phải là nguyên nhân trực tiếp tạo ra vi nhân mụn, nhưng nó là một “chất xúc tác” cực mạnh làm trầm trọng hóa các tổn thương hiện có. Khi cơ thể rơi vào trạng thái căng thẳng, hệ thống thần kinh và nội tiết sẽ giải phóng các peptide thần kinh và các hormone như Cortisol và Corticotropin-releasing hormone (CRH). Các chất này liên kết với các thụ thể trên tuyến bã nhờn, kích thích chúng sản xuất nhiều dầu hơn. Quan trọng hơn, stress làm suy yếu hàng rào bảo vệ da và làm chậm quá trình chữa lành vết thương, khiến các nốt mụn viêm mất nhiều thời gian hơn để phục hồi. Hơn nữa, những người bị căng thẳng thường có xu hướng tự ý cào gãi hoặc nặn mụn vô thức, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng và để lại sẹo sâu hơn. Việc quản lý căng thẳng thông qua vận động, ngủ đủ giấc và thiền định được coi là một phần không thể thiếu trong phác đồ điều trị mụn toàn diện.

Isotretinoin có phải là “thần dược” trị mụn và có an toàn không?

Isotretinoin là một dẫn xuất mạnh của Vitamin A đường uống, được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho các trường hợp mụn trứng cá mức độ nặng hoặc mụn không đáp ứng với các phương pháp khác. Nó tác động lên tất cả bốn cơ chế gây mụn: giảm kích thước tuyến bã, thu nhỏ lỗ chân lông, tiêu diệt vi khuẩn và kháng viêm mạnh mẽ. Tuy nhiên, đây không phải là một loại thuốc có thể sử dụng tùy tiện. Isotretinoin đi kèm với danh sách dài các tác dụng phụ từ nhẹ đến nghiêm trọng như khô da, khô môi, tăng men gan, tăng mỡ máu và đặc biệt là nguy cơ gây dị tật thai nhi cực cao. Do đó, việc sử dụng thuốc này bắt buộc phải có sự chỉ định và theo dõi sát sao của bác sĩ chuyên khoa da liễu thông qua các xét nghiệm máu định kỳ. Đối với phụ nữ, việc thực hiện các biện pháp tránh thai nghiêm ngặt là điều kiện bắt buộc trước, trong và sau khi dùng thuốc ít nhất một tháng.

Làm thế nào để phân biệt giữa mụn trứng cá và viêm nang lông?

Phân biệt mụn trứng cá và viêm nang lông là rất quan trọng vì cách điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau. Mụn trứng cá thường đặc trưng bởi sự hiện diện của nhân mụn (comedones) như mụn đầu đen hoặc đầu trắng, và vị trí thường gặp ở mặt, lưng, ngực. Trong khi đó, viêm nang lông là tình trạng nhiễm trùng ngay tại lỗ chân lông, các nốt mụn mủ thường nhỏ hơn, đồng đều về kích thước và thường xuyên có một sợi lông nằm ngay chính giữa nốt mụn. Viêm nang lông thường gây ra cảm giác ngứa hoặc châm chích nhiều hơn là đau nhức như mụn trứng cá và có thể xuất hiện ở bất cứ đâu có lông trên cơ thể như đùi, cánh tay, da đầu. Nguyên nhân của viêm nang lông thường là do vi khuẩn tụ cầu hoặc nấm men sau khi da bị ma sát, cạo lông hoặc ngâm mình trong bồn nước nóng không vệ sinh. Nếu sử dụng thuốc trị mụn trứng cá để bôi vào vết viêm nang lông do nấm, tình trạng có thể trở nên tồi tệ hơn.

Mụn trứng cá có thể tự khỏi mà không cần điều trị không?

Trong một số trường hợp rất nhẹ, mụn trứng cá có thể thuyên giảm khi nồng độ hormone ổn định lại sau giai đoạn dậy thì. Tuy nhiên, việc chờ đợi mụn tự khỏi thường đi kèm với những rủi ro rất lớn. Mụn trứng cá là một bệnh lý có xu hướng tiến triển; một nốt mụn sẩn nhỏ nếu không được kiểm soát có thể phát triển thành mụn bọc lớn, phá hủy các lớp mô dưới da. Khi cấu trúc collagen và elastin bị tổn thương sâu, khả năng tự phục hồi của da là rất hạn chế, dẫn đến việc hình thành sẹo rỗ vĩnh viễn mà không có loại kem bôi nào có thể lấp đầy được. Hơn nữa, mụn trứng cá kéo dài gây ra những tổn thương tâm lý tích tụ, làm giảm sự tự tin và chất lượng cuộc sống. Các chuyên gia da liễu luôn khuyến cáo nên can thiệp sớm ngay từ khi mụn còn ở mức độ nhẹ để ngăn chặn các biến chứng về mặt thẩm mỹ và tâm lý trong tương lai.

Tài liệu tham khảo về mụn trứng cá

• World Health Organization
• American Academy of Dermatology
• National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases
• Mayo Clinic
• National Health Service
• British Association of Dermatologists